Het Trendscenario en de Themaverkenningen van de VTV (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.)-2018 brengen een groot aantal toekomstige ontwikkelingen die relevant zijn voor onze volksgezondheid en zorg in beeld. Uit een vragenlijst is gebleken dat burgers en professionals en studenten in het volksgezondheidsdomein de dreiging van antibioticaresistentie een urgente maatschappelijke opgave vinden voor de toekomst. In dit webartikel vindt u een verdiepende beschrijving van deze opgave: wat is de stand van zaken, en wat zijn aandachtspunten voor huidig en toekomstig beleid?
De respondenten van de vragenlijst vonden ook de stijging van de zorguitgaven een urgente maatschappelijke opgave voor de toekomst. Hierover is ook een verdiepende beschrijving gemaakt. Daarnaast zijn voor drie andere opgaven, die de respondenten urgent vonden, handelingsopties uitgewerkt; hoe zouden we met deze opgaven om kunnen gaan? Deze opgaven gaan over de hoge ziektelast door hart- en vaatziekten en kanker, de groter wordende groep zelfstandig wonende ouderen met dementie en andere complexe problemen, en de toenemende mentale druk op jongeren en jongvolwassenen.
Antibioticaresistentie is een belangrijke wereldwijde dreiging voor de volksgezondheid
Wereldwijd ontwikkelen steeds meer bacteriën resistentie tegen antibiotica. Dat is op zich een normaal natuurlijk verschijnsel, omdat bacteriën zich op deze manier wapenen tegen indringers. Door overvloedig gebruik van antibiotica is het aantal bacteriën dat resistentie ontwikkelt de laatste decennia echter sneller toegenomen. Ook zijn sommige soorten resistent geworden tegen meerdere typen antibiotica, de zogenaamde multi-resistentie bacteriën. Hierdoor kunnen sommige infecties slecht, of soms helemaal niet meer, worden behandeld.
Als we niet voldoende doen om het probleem aan te pakken, kunnen op den duur zelfs routinematige behandelingen (zoals een chemokuur tegen kanker en chirurgische ingrepen) een groeiend risico vormen, vanwege het infectiegevaar. Ook zullen mensen veel vaker dan nu het geval is, overlijden aan bijvoorbeeld een bloedvergiftiging. Anders gezegd, het betekent dat bepaalde verworvenheden van de moderne geneeskunde in aanzienlijke mate kunnen worden teruggedraaid. Ook kunnen de zorguitgaven sterk toenemen. Zo kan in de toekomst een eenvoudige blaasontsteking leiden tot een ziekenhuisopname, terwijl nu kan worden volstaan met het innemen van tabletten thuis.
In een aantal delen van de wereld is antibioticaresistentie nu al een groot probleem voor de volksgezondheid. Volgens de WHO (World Health Organization) zullen bij gelijkblijvend beleid in 2050 wereldwijd jaarlijks 10 miljoen mensen ‘extra’ sterven aan onbehandelbare infecties. Sommige experts vinden dit een te pessimistische voorspelling, maar er wordt algemeen onderkend dat het een ernstig en groeiend probleem is. Daar komt bij dat de ontwikkeling van nieuwe antibiotica en andere middelen om infecties te behandelen te langzaam verloopt. Er vindt weliswaar onderzoek plaats naar nieuwe middelen en daar wordt ook vooruitgang in geboekt, maar het is nu nog niet duidelijk of deze middelen ooit geschikt zullen zijn en beschikbaar zullen komen voor brede toepassing.
Verminderen antibioticagebruik en voorkomen verspreiding resistentie
Om te zorgen dat infecties ook in de toekomst goed behandeld kunnen worden, is het van groot belang dat het gebruik van antibiotica wordt teruggebracht en de verspreiding van resistente bacteriën zoveel mogelijk wordt voorkomen. Dat geldt niet alleen voor de gezondheidszorg, maar ook voor de veehouderij, het voedsel en het milieu, aangezien het resistentieprobleem zich in al deze domeinen manifesteert.
Hoewel het bewustzijn van het probleem wereldwijd geleidelijk toeneemt, blijkt het in veel landen moeilijk om het gebruik van antibiotica te beperken. Dat komt mede door verschillen in cultuur en de organisatie van de gezondheidszorg. Dit zijn zaken die niet eenvoudig en snel zijn te veranderen. Ook de verspreiding van resistente bacteriën is moeilijk te beteugelen. In veel landen worden onvoldoende maatregelen getroffen om infectiepreventie te bevorderen en ontbreekt het aan kennis en middelen om het probleem adequaat te bestrijden. Verschillende resistente bacteriën komen endemisch voor in bepaalde delen van de wereld. Dit betekent dat ze daar wijdverspreid en nagenoeg niet meer uit te roeien zijn. Doordat steeds meer mensen reizen, neemt de kans op verspreiding van antibioticaresistentie toe.
De resistentieproblematiek staat hoog op internationale agenda’s. Onder meer de WHO, de EU (Europese unie), de G20 (G20 is een groep van 19 industriële landen en de Europese Unie) en het World Economic Forum stimuleren het opstellen van nationale actieplannen en de uitvoering daarvan. Ook in Nederland wordt al langere tijd veel gedaan aan de problematiek. Op hoofdlijnen kent de Nederlandse aanpak twee sporen:
- Nationaal: het stabiliseren of liever nog verminderen van het probleem in ons eigen land.
- Internationaal: het stimuleren en ondersteunen van andere landen en internationale organisaties om het probleem aan te pakken. Daarvoor stelt Nederland kennis en faciliteiten beschikbaar via politiek en beleid.
Nationale aanpak: integrale ‘One health’ benadering
De aanpak van antibioticaresistentie in Nederland richt zich op de terreinen zorg, veehouderij, voedsel en milieu. Dit heet de ‘One Health’ benadering. Resistente bacteriën komen in al deze domeinen voor en sommige kunnen bijvoorbeeld van dieren op mensen worden overgedragen en andersom. Hiervoor is in Nederland extra aandacht, aangezien 87 procent van de veehouderijen op minder dan 250 meter van een burgerwoning ligt. In de ‘One Health’ benadering worden alle facetten van menselijke gezondheid in relatie tot de gezondheid van dieren en het milieu integraal beschouwd.
Op ieder terrein worden specifieke maatregelen genomen. Zo zijn artsen terughoudend met het voorschrijven van antibiotica aan patiënten en is het antibioticagebruik in de humane zorg de afgelopen jaren gemiddeld genomen stabiel gebleven. Ook hebben alle ziekenhuizen speciale infectiepreventieteams. Vergeleken met andere Europese landen is het gebruik van antibiotica in de eerstelijn in Nederland laag (zieonderstaante figuur). In de veehouderij is het antibioticagebruik tussen 2007 en 2012 met meer dan 60 procent afgenomen. Nederland scoorde hierop in 2012 vergeleken met andere Europese landen gemiddeld. De laatste jaren is de daling in de Nederlandse veehouderij minder sterk. In de gezondheidszorg is er veel aandacht voor infectiepreventie en risicogroepen zoals veehouders en reizigers uit landen waar resistente bacteriën veel vóórkomen. Zij worden gescreend voor opname in een ziekenhuis. Om onderzoek uit al deze relevante terreinen te bundelen en resultaten te delen is het Netherlands Centre for One Health opgericht, een netwerk van kennisinstellingen en universiteiten die onderzoek doen naar antibioticaresistentie in al haar facetten.
Gebruikte indicator(en): antibioticagebruik in de eerstelijn in DDD (defined daily dose, of standaard dagdosering) per 1000 inwoners in de 28 landen van de Europese Unie plus Noorwegen, 2015.
- Voor Cyprus en Roemenië zijn de cijfers inclusief het gebruik in het ziekenhuis. Ze geven daarom een overschatting van het antibioticagebruik in de eerstelijn.
- Voor Finland is het gebruik in afgelegen eerstelijnszorgcentra en verpleeg/verzorgingshuizen bij het gebruik in ziekenhuizen opgeteld, waardoor het gebruik in de eerstelijn een onderschatting is.
- Tussen haakjes is weergegeven van welk type bron de gegevens afkomstig zijn: v=verkoopcijfers, g=gedeclareerde afleveringen, b=beide typen gegevens.
- Bronnen gebaseerd op verkoopcijfers zijn mogelijk vollediger dan bronnen gebaseerd op gedeclareerde afleveringen, omdat antibiotica die zonder recept zijn verkregen of niet worden vergoed vaak wel in de verkoopcijfers zijn meegeteld, maar niet bij de gedeclareerde cijfers.
Gebruikte bron(nen): Antimicrobial consumption database (ESAC-Net) van het ECDC
Meer informatie:
Binnen Nederland zijn er grote verschillen in antibioticagebruik. In 2016 kregen in sommige gemeenten twee keer zoveel mensen antibiotica als in andere gemeenten. Het percentage mensen dat antibiotica gebruikt is vooral hoog in Noordoost Groningen. In Noord Holland wordt in veel gemeenten relatief weinig antibiotica verstrekt (zie kaart). Het gemiddelde in Nederland was in 2016 bijna 21 procent (mannen: 17 procent en vrouwen: 24 procent).
Gebruikers antibiotica, 2016
per gemeente
Bron: GIP-databank op CBS StatLine
Gebruikte indicator(en): Percentage personen dat op enig moment in het verslagjaar (2016) staat ingeschreven in de Basisregistratie Personen (BRP) en aan wie gedurende het verslagjaar (2016) antibiotica (geneesmiddelen met ATC code J01) zijn verstrekt die vergoed worden uit de verplichte basisverzekering voor geneeskundige zorg.
Geneesmiddelen die aan opgenomen personen in ziekenhuizen (ziekenhuiszorg) en verpleeghuizen (Wlz (Wet langdurige zorg)) worden verstrekt, zijn niet inbegrepen. Verstrekte geneesmiddelen aan personen in verzorgingshuizen zijn wel inbegrepen.
Gebruikte bron(nen): CBS Statline.
Meer informatie
Internationale aanpak: samenwerking en ondersteuning
Nederland draagt op verschillende manieren bij aan de internationale aanpak van het antibioticaresistentie probleem. Zo is ons land uitgenodigd voor de G20 (G20 is een groep van 19 industriële landen en de Europese Unie) top in oktober 2018 waar de aanpak van het probleem hoog op de agenda van de gezondheidsministers staat. Ook heeft Nederland financieel bijgedragen aan de eerste Antimicrobial benchmark van het World Economic Forum, waarmee onder andere wordt beoogd farmaceutische en biotechbedrijven aan te zetten tot ontwikkeling en productie van nieuwe middelen. Met een aantal landen, waaronder India, China en Indonesië, heeft Nederland een zogeheten Memorandum of Understanding overeenkomst, waarmee ondersteuning en advisering op het gebied van antibioticaresistentie in praktijk wordt gebracht. Het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) is een WHO (World Health Organization) Collaborating Centre voor antibioticaresistentie en heeft een belangrijke rol in internationale surveillance netwerken. Op het gebied van onderzoek en ontwikkeling aan antibioticaresistentie werken Nederlandse universiteiten en andere kennisinstituten in verschillende internationale projecten samen met hun partners in andere landen.
Surveillance: een belangrijke pijler
Een belangrijke pijler onder de Nederlandse aanpak van het probleem is surveillance. In Nederland ondersteunt en coördineert het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM))) van het RIVM de surveillance. Zorginstellingen verzamelen gegevens over gebruik van antibiotica en het vóórkomen van resistente bacteriën en zorginfecties. Ze stellen deze gegevens beschikbaar aan het RIVM, dat op zijn beurt de gegevens, na analyse en interpretatie, weer verstrekt aan zorginstellingen en professionals. Zo kunnen zij maatregelen treffen en zo nodig hun beleid bijstellen. Het RIVM onderhoudt ook nauwe contacten met andere landen en internationale organisaties, zoals de WHO en het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)), en levert gegevens aan deze organisaties voor internationale surveillance. Ook in de dierhouderij en het milieu worden systematisch en in gerichte onderzoeken gegevens verzameld over het vóórkomen, gedrag en de verspreiding van resistente bacteriën.
Beleid voor de komende jaren gericht op meerdere pijlers; continue aandacht blijft nodig
Door de boven beschreven aanpak is het aantal resistente bacteriën dat bij mensen in Nederland wordt aangetroffen de afgelopen jaren niet gegroeid. Aan de andere kant zorgen de vergrijzing en de groei van het aantal oudere, kwetsbare mensen met een complex zorgbeeld er voor dat zich nieuwe problemen voordoen. Zo is er een groeiend besef dat het toenemend aantal verplaatsingen van patiënten tussen instellingen voor langdurige zorg en ziekenhuizen bij kan dragen aan verspreiding van resistente bacteriën. Hierdoor wordt de samenwerking tussen zorginstellingen zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen en GGD (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)’en steeds belangrijker. Om deze samenwerking te versterken worden momenteel tien regionale zorgnetwerken gevormd die vanaf 2019 operationeel zijn.
In de komende jaren wordt het gebruik van antibiotica in de veehouderij verder teruggedrongen. Hoewel antibiotica in de humane gezondheidszorg al zorgvuldig worden toegepast, blijft ook hier aandacht voor. Goede voorlichting en zogenaamde stewardship programma’s voor professionals moeten dit gaan ondersteunen. Surveillance en gericht onderzoek naar risicogroepen, transmissie en gedrag en verspreiding van resistente bacteriën in mensen, dieren en het milieu zullen meer inzicht geven in de problematiek en de noodzaak voor eventuele aanvullende maatregelen. Tegelijkertijd blijft Nederland zich internationaal inzetten voor de aanpak van het probleem en het adviseren en ondersteunen van andere landen en internationale organisaties. Daarnaast wordt gewerkt aan onderzoek, ontwikkeling, testen en productie van nieuwe antibiotica en andere middelen, onder andere in het Netherlands Antibiotic Development Platform en door internationale initiatieven zoals van het World Economic Forum.